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CONSULENZA TECNICA DI PARTE INFERMIERISTICO FORENSE

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Nelle consulenze tecniche di parte “infermieristico forensi”, le differenze le fanno i professionisti Infermieri Forensi con la I e la F appunto maiuscole: tengono il profilo basso, la testa china sui libri e sugli atti, sempre curiosi di approfondire, non forzano di apparire, si mettono sempre in discussione, si confrontano con gli altri, non prevaricano, ascoltano, della forma dei contenuti e della logica fanno il loro punto di forza e di riferimento per la rappresentanza professionale. 

Ad altri attiene l’ambito dell’improvvisazione e del millantato credito: hanno buoni venditori ma pessimi CTP. Ed è notorio che non l’aadito che fa il monaco. (ndr)

Consulenza Tecnica di Parte

Infermiere Legale, viene incaricato di svolgere Consulenza Tecnica di Parte per la valutazione di eventuali profili di responsabilità professionale dell’Infermiera relativamente al Procedimento Penale di cui al riferimento su indicato.

In merito alla vicenda esprimo quanto segue.

  1. Circostanze addebitate nel capo di imputazione.

All’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx, come si evince dalla documentazione, si contesta il “delitto p. e p., dagli artt. 113, 589 c.p., perché, nelle qualità sopra indicate e nell’esercizio della propria attività, essendo la paziente xxxxxxxxxxxxxx, ricoverata presso il Reparto di xxxxxxxxxxxxxx, in quanto affetta da “subocclusione intestinale con coprostasi nel colon destro e presenza di fecaloma in ampolla rettale; diverticolosi del colon discendente”, ed essendo stata sottoposta in data xxxxxxxxxxxxxx ad intervento chirurgico di amputazione del retto e derivazione intestinale, cagionava colposamente la morte della stessa in data xxxxxxxxxxxxxx per “insufficienza renale acuta ed acidosi metabolica, sopravvenute a grave danno anatomico e funzionale pluri-viscerale da sovraccarico sistemico acuto di componenti nutrizionali”; con colpa consistita nella violazione delle norme di diligenza, prudenza e perizia correlate allo svolgimento della propria attività; in particolare, essendo stata disposta dal personale sanitario la somministrazione parenterale alla paziente attraverso catetere venoso centrale di componenti nutrizionali (liquidi ed elettroliti, amine, glucosio e lipidi):

– commetteva un errore tecnico-esecutivo, sostanziato da errata impostazione della velocità di infusione (che, nel caso di specie, non doveva essere superiore a 100 ml/ora), ovvero da errato e/o omesso calcolo della “Dose Massima Giornaliera” rispetto al peso corporeo (dose giornaliera che, tenuto conto del peso della paziente, non poteva eccedere ml 2400); in particolare, somministrava tra le ore xxxxxxxxxxxxxx e le ore xxxxxxxxxxxxxx (ovvero nel solo arco di quattro ore e venti minuti) almeno la metà del contenuto di una sacca di “Nutri Plus Lipid” da ml 2500;

– ometteva, inoltre, di procedere ad un adeguato monitoraggio dell’impostazione e del funzionamento dei dispositivi tecnici, nonché delle condizioni cliniche della paziente durante l’infusione;

– ometteva infine, a fronte della sintomatologia accusata dalla paziente, propria della “sindrome da sovraccarico acuto” (lipotimia e vomito biliare), di interrompere o di ridurre tempestivamente il dosaggio dei componenti nutrizionali;

cagionando così, quale conseguenza diretta dell’errata esecuzione tecnica dell’infusione, dell’inadeguato/omesso monitoraggio della stessa e del tardivo riconoscimento dei segni, il decesso della paziente per “insufficienza renale acuta ed acidosi metabolica”.

  1. Sintesi dei dati e delle circostanze del fatto, oggetto di consulenza, come descritti nella documentazione agli atti.

In data xxxxxxxxxxxxxx prendevano servizio per il turno mattutino (xxxxxxxxxxxxxx) presso l’U.O. di xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, le Infermiere xxxxxxxxxxxxxx.

Conformemente alle prassi organizzative (piano di lavoro) dell’Unità Operativa, le due Infermiere si sono divise le attività da esperire; in particolare l’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx svolgeva la funzione di “Infermiera responsabile” (con previste le attività di esecuzione dei prelievi ematici, preparazione e somministrazione delle NPT id est Nutrizione Parenterale Totale, rilevazione dei parametri vitali e calcolo del bilancio idrico) e l’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx era “in appoggio” (con previste le attività di preparazione e somministrazione della terapia sottocutanea, endovenosa ed orale, quindi con esclusione dalla gestione delle NPT).

Presso la suddetta U.O. è degente dal xxxxxxxxxxxxxx la Signora xxxxxxxxxxxxxx, proveniente dall’U.O. di xxxxxxxxxxxxxx dopo il ricovero del xxxxxxxxxxxxxx per “sub occlusione intestinale” e ivi trasferita per competenza chirurgica a seguito di rilievo di “perforazione rettale”.

Rispetto all’assistenza infermieristica prestata alla xxxxxxxxxxxxxx in data xxxxxxxxxxxxxx, la xxxxxxxxxxxxxx avvia l’infusione parenterale (N.P.T.) alle ore xxxxxxxxxxxxxx, interrompendola però alle ore xxxxxxxxxxxxxx per accompagnare la Signora in bagno.

Al ritorno dallo stesso la Signora fu accomodata in poltrona, su sua richiesta, e fu riattivata l’infusione nutrizionale. La Signora rimase quindi con la NPT inattiva per circa 15-20 minuti. A questo punto entra in stanza l’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx per la prevista somministrazione della terapia farmacologica ed entrano nella stanza anche i medici xxxxxxxxxxxxxx per visitare l’altra degente, rimanendovi circa fino alle xxxxxxxxxxxxxx.

Proseguendo nell’esercizio delle altre attività le Infermiere ritornano nella stanza della Signora xxxxxxxxxxxxxx verso le xxxxxxxxxxxxxx e trovano la stessa diaforetica e con rigurgito di vomito biliare, verosimilmente colta da episodio ipotensivo. Come da corretta prassi la Signora viene allettata, riprendendo prontamente una condizione normale (verificati i parametri vitali); di questo episodio, viene dichiarato, è stato informato un medico di reparto xxxxxxxxxxxxxx).

La Signora xxxxxxxxxxxxxx viene nuovamente monitorata alle ore xxxxxxxxxxxxxx) e alle ore xxxxxxxxxxxxxx

Alle ore xxxxxxxxxxxxxx le Infermiere rispondono alla chiamata, tramite campanello, dell’altra degente che condivideva la stanza con la Signora xxxxxxxxxxxxxx e rilevano la xxxxxxxxxxxxxx priva di coscienza e cianotica. Si notava, nel contempo, che la sacca nutrizionale era defluita in quantità evidentemente maggiore rispetto al dovuto.

Allertati prontamente i medici, viene sospesa la NPT, effettuate rilevazioni strumentali ed allertato il medico rianimatore, che trasferisce in Terapia Intensiva la Signora xxxxxxxxxxxxxx, dove perviene ad exitus in data xxxxxxxxxxxxxx.

Dalle consulenze effettuate, al ricovero in Terapia Intensiva viene ipotizzato un quadro di insufficienza multiorganica provocata e sostenuta dalla grave acidosi respiratoria ed ipossiemia conseguenti ad ARDS (id est Acute respiratory distress syndrome – sindrome da distress respiratorio acuto) conseguente all’episodio di sovradosaggio acuto di NPT.

Le varie consulenze, comprese quelle effettuate in sede di accertamento autoptico, non giungono ad una conclusione univoca sulle cause di morte, stante la condizione di pesante comorbidità della Signora pre-esistente (età, diverticolosi colica, ipotiroidismo post chirurgico, stipsi cronica con coprostasi e fecaloma in ampolla, perforazione rettale), successiva e conseguente anche all’intervento chirurgico di derivazione intestinale, effettuato in data 16 agosto nel fondato sospetto che il quadro settico fosse alimentato dalla preesistente e complicatasi perforazione rettale

  1. Analisi degli addebiti del P.M.

3.1 “commetteva un errore tecnico-esecutivo, sostanziato da errata impostazione della velocità di infusione (che, nel caso di specie, non doveva essere superiore a 100 ml/ora), ovvero da errato e/o omesso calcolo della “Dose Massima Giornaliera” rispetto la peso corporeo (dose giornaliera che, tenuto conto del peso della paziente, non poteva eccedere ml 2400); in particolare, somministrava tra le ore xxxxxxxxxxxxxx e le ore xxxxxxxxxxxxxx del xxxxxxxxxxxxxx (ovvero nel solo arco di quattro ore e venti minuti) almeno la metà del contenuto di una sacca di “Nutri Plus Lipid” da ml 2500”.

Sotto questo punto di vista sono indispensabili alcune osservazioni.

E’ corretto, infatti, puntualizzare che, stante la prescrizione medica della formulazione nutrizionale da adottare, la sacca, se non già pronta, viene approntata, per opportuna modalità di preparazione nella massima sterilità, direttamente dal Servizio di Farmacia. Agli Infermieri preposti (nel caso di specie il giorno xxxxxxxxxxxxxx era preposta, come da piano di lavoro, l’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx, “Infermiera Responsabile”) rimane l’aggiunta nella soluzione di eventuali farmaci prescritti, se compatibili con la soluzione, e la gestione dell’infusione stessa (collegamento al catetere venoso centrale, impostazione della velocità, avvio, monitoraggio, distacco); la sacca in questione era formulata con un volume di 2500 ml, quindi eccedeva, per prescrizione, i 2400 ml ipotizzati secondo il peso della paziente.

Rispetto al calcolo della velocità di infusione, in assenza di posologia diversa, si regola la stessa in modo che venga somministrata nelle 24 ore; in base a quanto descritto, quindi, la velocità di infusione doveva essere di 104 ml/ora (2500 ml/24 ore), come è stata regolarmente impostata.

Della regolarità dell’impostazione iniziale si ha contezza, pur empirica, dalle dichiarazioni del xxxxxxxxxxxxxx, che, presente in stanza di degenza alle ore 09.15 circa, sostiene che “il gocciolatore erogava a velocità normale”; pur non avendo guardato direttamente il regolatore di flusso l’abitudine al controllo delle infusioni in atto ha immediatamente rilevato l’assenza di anomalie nel flusso erogato. Contrariamente, l’apertura eccessiva del regolatore o addirittura la sua apertura totale avrebbe generato un gocciolamento macroscopicamente abbondante o persino la caduta continua della soluzione, impossibile da non notare.

E’ dunque evidente che esiste un “punto zero” della situazione, che pone alle xxxxxxxxxxxxxx circa la verosimile certezza della corretta impostazione dell’infusione.

Il dr. xxxxxxxxxxxxxx nota, ulteriormente che la Signora xxxxxxxxxxxxxx è accomodata in poltrona, quindi la stessa era già stata riaccompagnata in stanza e “stava assumendo la terapia nutrizionale”, quindi il riavvio della stessa, dopo la sospensione necessaria e su descritta, è palese.

A supporto vedasi anche le dichiarazioni del Sig. xxxxxxxxxxxxxx, figlio della Signora xxxxxxxxxxxxxx, che, nella mattinata del 10 agosto si reca a salutare la madre, la trova allettata (a seguito del malore) e conversa normalmente con lei, evidenziando, dunque la pronta e netta ripresa delle condizioni generali; la questione è confermata ulteriormente dal Sig. xxxxxxxxxxxxxx, fratello della paziente, a seguito di un contatto telefonico con il nipote, xxxxxxxxxxxxxx

Le Infermiere, si ricorda, dichiarano di aver visionato la paziente alle ore xxxxxxxxxxxxxx circa xxxxxxxxxxxxxx e xxxxxxxxxxxxxx, non rilevando particolari problemi.

Alle ore xxxxxxxxxxxxxx la Signora viene rinvenuta priva di coscienza ed i medici che sono accorsi a soccorso (xxxxxxxxxxxxxx) segnalano l’anomalia dell’eccessivo deflusso della NPT.

In particolare il dr. xxxxxxxxxxxxxx informato in qualità di responsabile dell’U.O. riporta che “Io sono venuto a conoscenza che alle ore xxxxxxxxxxxxxx del giorno xxxxxxxxxxxxxx, una sacca per nutrizione parenterale si era vuotata praticamente e completamente in quattro ore anziché in ventiquattro ore”

La motivazione che soggiace a questa anomala somministrazione non risulta evidente in alcuno degli atti.

Da quanto visionato, però risulta chiaro che:

– non è possibile escludere in toto un malfunzionamento del dispositivo medico, stanti anche le segnalazioni e le affermazioni fatte dagli Infermieri dell’U.O. xxxxxxxxxxxxxx  con conseguente ritiro dei dispositivi da parte dell’Infermiera Coordinatrice dell’U.O., xxxxxxxxxxxxxx.

– non è possibile escludere aprioristicamente una manomissione dello stesso nell’ipotetico tentativo di ridurre il tempo di somministrazione da parte della stessa Signora xxxxxxxxxxxxxx  che si lamentava con il figlio, Sig. xxxxxxxxxxxxxx, che la “cannula le faceva male”, ovvero da parte del figlio.

Rimane evidente che l’infusione è stata correttamente impostata (vedasi il suddetto “punto zero” delle xxxxxxxxxxxxxx, che si evince dalle dichiarazioni del dr. xxxxxxxxxxxxxx .

A questo proposito è opportuno segnalare che la somministrazione di soluzioni parenterali (farmaci con posologie delicate e/o grandi volumi), soprattutto per il tramite di un catetere venoso centrale, dovrebbero essere attuate mediante l’uso di apposite pompe peristaltiche.

A supporto di questo si trova svariata letteratura scientifica; rispetto alla velocità di infusione viene raccomandato che “i principi attivi (per esempio chemioterapici, antibiotici, amine, eparina) o elettroliti (come il potassio, peraltro contenuto nella sacca in questione) contenuti nella soluzione necessitano di un controllo attento della velocità con pompa d’infusione”.

La stessa SINPE (Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale), ripresa poi dal Ministero della Salute per le sue linee guida in tema, afferma che “la somministrazione della Nutrizione Parenterale attraverso la via centrale (ovvero per il tramite di un catetere venoso centrale) presuppone l’uso di adeguati protocolli di gestione e di una nutripompa”.

Risulta che, all’epoca dei fatti, erano disponibili 4 pompe infusionali, ma le indicazioni d’uso riguardavano solamente i farmaci a posologia delicata (es. farmaci con dosaggio distribuito in infusione continua per archi di tempo stabiliti) e non per le NPT. Lo stesso dr. xxxxxxxxxxxxxx, nella Scheda di Segnalazione di Evento Clinico Maggiore indica nelle “fattori di prevenzione dell’evento” l’ “adozione di pompe infusionali in alternativa al regolatore di flusso in pazienti con NPT ad alta concentrazione”.

Questa prassi nell’U.O. in questione, ad oggi risulta superata, includendo anche le NPT nella somministrazione controllata da apposita pompa; questo si evince dalle dichiarazioni dell’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx, che afferma che “dopo qualche mese (dall’evento, ndr) giunsero in reparto le pompe infusionali per la somministrazione delle terapie nutrizionali”. Il peso della mancanza delle pompe infusionali, all’epoca dei fatti, è correttamente ricordata anche dal dr. xxxxxxxxxxxxxx “Per le terapie molto importanti abbiamo le pompe. Magari ce l’avessimo avute prima e questo non sarebbe successo”

            3.2 “ometteva, inoltre, di procedere ad un adeguato monitoraggio dell’impostazione e del funzionamento dei dispositivi tecnici, nonché delle condizioni cliniche della paziente durante l’infusione”.

        La contestazione di “inadeguatezza” del monitoraggio è opinabile sotto diversi profili.

Primariamente è opportuno ricordare che l’utilizzo di un regolatore di flusso, pur non essendo il presidio migliore in assoluto per la somministrazione di NPT, come già descritto, rimane un sistema di sicurezza della gestione della stessa, che supera l’empirismo delle obsolete tecniche di calcolo della velocità di somministrazione basato sulle “gocce al minuto” e mira ad una gestione più sicura dell’infusione. La buona prassi, che raccomanda la sorveglianza delle infusioni, trova quindi un primo riscontro nell’utilizzo di un sistema di maggior tutela del paziente rispetto ai rischi infusivi. Sotto questo aspetto è lecito chiedersi quale sia il grado di priorità da dare ad una infusione di NPT, di quella composizione, in presenza di un regolatore di flusso, in una paziente con quelle caratteristiche di comorbilità, ma stabile, vigile ed orientata.

Fatte queste premesse NON è possibile certo affermare che il monitoraggio esperito (orario: xxxxxxxxxxxxxx) sia imprudente rispetto alle condizioni della paziente e alla tipologia di infusione.

E’ oltremodo opportuno, altresì, proporre una riflessione di natura organizzativa per ipotizzare la fattibilità di un monitoraggio ancora più frequente della paziente e dell’infusione in corso. Si precisa che, a fronte delle reiterate richieste di precisa documentazione effettuate all’Azienda, in merito agli aspetti organizzativi dell’U.O., ad oggi non è pervenuto riscontro alcuno.

Il modulo di xxxxxxxxxxxxxx aveva degenti, il giorno xxxxxxxxxxxxxx, 13 Utenti. La tipologia dei degenti è stata chiesta, invano, all’Azienda, ma è possibile comporre un quadro approssimativo dalle dichiarazioni agli atti.

Il dr. xxxxxxxxxxxxxx nella Scheda di Segnalazione di Evento Clinico Maggiore indica nei “fattori contribuenti” nel verificarsi dell’evento l’ “alto numero di pazienti non autosufficienti e mancanza di figure professionali dedicate alla mobilizzazione”.

Concordemente a quanto espresso si trova riscontro nelle dichiarazioni dell’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx che sostiene che “in quel periodo si rilevava qualche difficoltà ad attendere con diligenza alle esigenze dei pazienti in quanto vi era gente allettata appena ritornata dalla Terapia Intensiva, che meritava maggiore attenzione rispetto ad altri, che comunque richiedevano la nostra assistenza”; parimenti l’Inf. xxxxxxxxxxxxxx reputa “non sufficiente” il personale in servizio “per soddisfare le esigenze del reparto che vedono particolari e impegnativi interventi a favore di pazienti con gravi situazioni di salute”.

Al di là delle riportate dichiarazioni si indica all’uopo quanto riportato in letteratura rispetto agli “standard di sicurezza” nella dotazione del personale infermieristico.

Nel 2011 viene pubblicata sulla Rivista di Igiene e Sanità Pubblica, organo della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, un interessante articolo ad opera di un nutrito gruppo di ricercatori italiani che, esaminando congrua ed autorevole letteratura internazionale, pubblicavano un position paper, assai noto nell’ambito degli “addetti ai lavori” dell’Infermieristica nelle Organizzazioni dal titolo “Raccomandazioni e standard italiani per dotazioni infermieristiche ospedaliere sicure: esiti di una consensus conference”.

In questo documento si cerca di fare il punto rispetto agli standard di sicurezza legati alla presenza di personale infermieristico e di supporto, cercando di superare l’obsoleto ed ormai anacronistico modello basato sui posti letto. Nella sanità contemporanea la complessità assistenziale e l’intensità di cura sono i modelli che si sono dimostrati maggiormente efficaci ed efficienti per la gestione, non solo economica, delle risorse disponibili.

13 pazienti degenti non sono tutti uguali, le infinite variabili dettate dalla disabilità, dalla comorbilità, dalle condizioni generali e specifiche devono essere tenute in considerazione per poter erogare un’assistenza di qualità e soprattutto sicura. Parimenti non è possibile, ad oggi, non prevedere la presenza di personale di supporto all’attività assistenziale (Operatori Socio Sanitari – O.S.S.), nell’ottica della composizione di un’equipe assistenziale (skill mix) che tenga opportunamente conto del personale da dedicare alla attività assistenziali di base (es. cure igieniche, alimentazione ed idratazione, mobilizzazione e posturamento di utenti a bassa/media complessità) rispetto agli Infermieri da dedicare alle attività più complesse e che necessitano di maggiore responsabilità professionale (es. gestione della terapia farmacologica, medicazioni, coordinamento del personale di supporto, valutazioni dei rischi su scale validate ed impostazioni di piani di assistenza personalizzati, ecc); il tutto coordinato da una adeguata e professionale pianificazione dell’Assistenza Infermieristiche che deve essere esperita, a norma di Legge.

Lo stesso position paper richiama noti studi sugli effetti negativi di un rapporto infermiere-paziente (nurse to patient ratio) non ottimale, che ha effetti negativi sulla sicurezza: i pazienti hanno un rischio più elevato di lesioni da decubito, cadute, infezioni correlate alle pratiche assistenziali, peggioramento dell’autonomia nelle attività di vita quotidiana o di non riconoscimento del deterioramento clinico. Gli esiti negativi aumentano la durata della degenza, peggiorano la qualità della vita fino ad aumentare il rischio di mortalità. La disponibilità limitata della risorsa infermieristica sul mercato e la necessità di assegnare un numero di operatori adeguato alla complessità clinico-assistenziale dei pazienti, anche aggregati in diverse aree denominate a bassa, media e alta complessità assistenziale, impongono l’esigenza di definire degli standard di sicurezza. Le aree maggiormente in sofferenza sono quelle delle chirurgie e delle medicine generali, nelle quali è accolta la maggior parte dei pazienti e in cui la dotazione organica è maggiormente disomogenea, e soffre di “understaffing” (sotto dimensionamento delle risorse umane). Lo studio, oltre a revisionare la letteratura internazionale sull’argomento, ha coinvolto 10 Aziende Sanitarie e Ospedaliere pubbliche (n=8) e private convenzionate (n=2) del nord e del centro Italia, per poter confrontare ed uniformare i dati di letteratura alla nostra realtà italiana; il coordinamento scientifico dello studio è stato affidato a 3 Università (Verona, Bologna ed Udine), anche per questo motivo lo studio gode di particolare autorevolezza nell’ambito organizzativo italiano.

Particolare rilevanza nello studio assume, nel caso di specie, l’affermazione “Allo stato delle conoscenze e delle esperienze attuali, si raccomanda di garantire 220 minuti totali di assistenza per paziente al giorno. Si ritiene che 200 minuti totali di assistenza per paziente al giorno sia il limite al di sotto del quale l’assistenza non è sicura e potrebbe mettere a rischio il paziente; laddove si mantenga un’assistenza minima di 200 minuti totali, la proporzione di operatori di supporto non deve superare il 30% garantendo in tal caso 140 minuti di assistenza infermieristica e 60 minuti di assistenza” (intendendo quest’ultima le citate attività di supporto esperibili da personale OSS).

Assumendo questa indicazione si esamina la dotazione dell’Unità Operativa; il turno mattutino (07.00 – 14.00) assorbe la maggior parte delle attività da esperire (prelievi ematochimici, approntamento e gestione delle NPT, bilanci idrici, approntamento e somministrazione delle terapie orali, sottocutanee, intramuscolari, endovenose, medicazioni, raccordi prescrittivi e attività di supporto al personale medico, attività amministrativa a completamento dell’assistenza, monitoraggio particolare dei pazienti di ritorno dalle sale operatorie) al netto di eventuali ricoveri urgenti e soprattutto al netto delle altre attività assistenziali che dovrebbero essere espletate dal personale di supporto (cure igieniche, alimentazione ed idratazione, mobilizzazione e posturamento, smaltimento dei rifiuti, approntamento dei carrelli, ecc.). A fronte di quanto esaminato è ragionevole ipotizzare che il carico di lavoro giornaliero grava almeno al 50% sul turno mattutino.

Ipotizzando, dunque che il cut off di sicurezza organizzativa prevede 200 minuti di assistenza per paziente al giorno, almeno 100 minuti devono essere dedicati al turno mattutino (50% del tempo); i pazienti degenti nell’U.O. il giorno 10.08.2013 sono 13, pertanto il tempo totale da dedicare ad essi è computabile in 1300 minuti di assistenza (21,6 ore); le due Infermiere sono in turno per 7 ore, quindi possono erogare al massimo 14 ore di assistenza, a fronte delle 21,6 poste come “limite di sicurezza” dalla letteratura. Ecco che si evidenzia pesantemente l’assenza del personale di supporto che avrebbe dovuto necessariamente essere presente per poter permettere alle Infermiere di esercitare in sicurezza, pienamente dedicate all’Assistenza Infermieristica. Ragionando a ritroso, infatti, e sottraendo dai 200 minuti la percentuale di tempo da attribuire al personale di supporto dichiarata dallo studio (30% massimo del tempo assistenziale) i minuti/pz/die nel turno mattutino diventano complessivamente 910 (15,1 ore totali, compatibili con la presenza di 2 Infermiere per 7 ore ciascuna).

In forza di quanto evidente è possibile affermare che la dotazione presente NON era congrua rispetto alle esigenze degli utenti degenti presso l’U.O., primariamente in assenza di personale di supporto. D’altro canto, come già affermato, il monitoraggio posto in essere e documentato dall’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx in relazione a: frequenza esperita, condizioni cliniche note della Signora xxxxxxxxxxxxxx, possibilità di effettuazione dello stesso rispetto alla dotazione organica e alle attività clinico-assistenziali da effettuare era del tutto adeguato.

            3.3 “ometteva infine, a fronte della sintomatologia accusata dalla paziente, propria della “sindrome da sovraccarico acuto” (lipotimia e vomito biliare), di interrompere o di ridurre tempestivamente il dosaggio dei componenti nutrizionali”.

Rispetto a questa questione si denota la particolare attribuzione dei segni e sintomi alla “sindrome da sovraccarico acuto”.

Non essendo di Nostra competenza disciplinare la definizione diagnostica del problema ci si limiterà ad alcune osservazioni confortate dalla letteratura presente in qualunque manuale di fisiologia umana, dalla buona prassi e dall’esperienza clinica in ambito infermieristico.

La rilevazione di parametri vitali esperita dall’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx alle ore xxxxxxxxxxxxxx e riportata in cartella clinica (agli atti xxxxxxxxxxxxxx) riporta valori pressori già clinicamente considerabili “ipotensione” (90/60 mm Hg). Le manovre conseguenti all’accompagnamento in bagno della Signora hanno ulteriormente ridotto la pressione arteriosa determinando un’ipotensione ortostatica. L’ipotensione ortostatica non è un’entità nosologica a sé stante, ma è piuttosto la manifestazione di un’alterazione del normale processo di regolazione della pressione arteriosa.

La causa più frequente (e decisamente frequente negli anziani) è la brusca assunzione della posizione eretta (“gravitational stress”) che determina normalmente un accumulo di sangue nei vasi venosi di capacitanza delle gambe e del tronco. La transitoria riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca che ne consegue determina un abbassamento dei valori pressori. Con i valori, già, come si è detto, piuttosto bassi di pressione rilevati è oltremodo ragionevole ascrivere il malore (lipotima e conseguente svuotamento gastrico determinato dalla sollecitazione vaso-vagale) a questo tipo di problematica. Il ripristino dei valori pressori allo stato precedente (90/60) mediante il semplice allettamento (clinostatismo) ed il pieno recupero cognitivo e funzionale della Vecchi riprovano ex post la bontà della tesi esposta. Il dr. xxxxxxxxxxxxxx stesso, peraltro, riporta che il malore era imputabile ad una leggera ipotensione.

Oltretutto, come si è più volte ribadito, alla data del malore (xxxxxxxxxxxxxx) l’infusione era stata controllata anche dal dr. xxxxxxxxxxxxxx, che vide la Signora alle ore xxxxxxxxxxxxxx, riportandone in dichiarazione la normalità di gocciolamento; pertanto risulta assai improbabile ascrivere i segni e sintomi riportati ad una “sindrome da sovraccarico acuto” essendoci solamente un margine di tempo ipotizzabile in 10-15 minuti.

Anche il dr xxxxxxxxxxxxxx, nella sua consulenza, argomenta in modo chiaro, scientifico ed esaustivo la natura dei segni e dei sintomi su descritti, concludendo come “poco verosimile” l’imputazione degli stessi alla fat overload syndrome.

A supporto ulteriore vedasi anche le dichiarazioni del Sig. xxxxxxxxxxxxxx, figlio della Signora xxxxxxxxxxxxxx, che, in mattinata entra a salutare la madre, la trova allettata (a seguito del malore) e conversa normalmente con lei, evidenziando, dunque la pronta e netta ripresa delle condizioni generali.

Giova ricordare, altresì, che il motivo originale del ricovero della Signora xxxxxxxxxxxxxx verteva sui due episodi lipotimici pregressi, accaduti a domicilio, come chiaramente descritto nella scheda compilata dai soccorritori del xxxxxxxxxxxxxx; analogamente, a riprova della fragilità emodinamica della Signora nei passaggi posturali, si trova evidenza nelle note infermieristiche del xxxxxxxxxxxxxx), che segnalano “capogiri” dopo pochi minuti dall’alzata dal letto e dal posizionamento in poltrona.

  1. Conclusioni

Come ampiamente dimostrato dal confronto delle testimonianze agli atti, dall’analisi della documentazione sanitaria e dalla conseguente analisi dei profili di responsabilità non emergono elementi di responsabilità professionale a carico dell’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx coinvolta dalle ipotesi accusatorie del P.M.

Nello specifico degli addebiti contestati:

“commetteva un errore tecnico-esecutivo, sostanziato da errata impostazione della velocità di infusione (che, nel caso di specie, non doveva essere superiore a 100 ml/ora), ovvero da errato e/o omesso calcolo della “Dose Massima Giornaliera” rispetto la peso corporeo (dose giornaliera che, tenuto conto del peso della paziente, non poteva eccedere ml 2400); in particolare, somministrava tra le ore 08.00 e le ore 12.20 del 10.08.2013 (ovvero nel solo arco di quattro ore e venti minuti) almeno la metà del contenuto di una sacca di “Nutri Plus Lipid” da ml 2500”.

Non si rilevano errori tecnico-esecutivi che dimostrino alcuna errata impostazione della velocità di infusione, anzi, è dimostrata la corretta impostazione almeno dalle ore xxxxxxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxxxx).

Non è dimostrabile la causa dell’anomala infusione della NPT come rinvenuta alle ore xxxxxxxxxxxxxx in occasione del soccorso alla Signora xxxxxxxxxxxxxx e men che meno è ascrivibile all’Infermiera xxxxxxxxxxxxxx, “Infermiera in appoggio”, con precise attività, definite dal piano di lavoro che NON prevedevano la gestione della NPT.

“ometteva, inoltre, di procedere ad un adeguato monitoraggio dell’impostazione e del funzionamento dei dispositivi tecnici, nonché delle condizioni cliniche della paziente durante l’infusione”.

Non si rilevano posizioni di imprudenza, imperizia o negligenza rispetto ad un supposto “inadeguato monitoraggio” in quanto il monitoraggio orario esperito è congruo e compatibile con le condizioni della Signora xxxxxxxxxxxxxx, con la complessità attesa della procedura e giustamente inserito in un piano di lavoro compatibile con le esigenze assistenziali di tutti gli Utenti degenti.

Si ribadisce l’incongruità, invece, della dotazione organica rispetto agli standard di sicurezza presenti in letteratura, primariamente in assenza di personale di supporto (OSS).

“ometteva infine, a fronte della sintomatologia accusata dalla paziente, propria della “sindrome da sovraccarico acuto” (lipotimia e vomito biliare), di interrompere o di ridurre tempestivamente il dosaggio dei componenti nutrizionali”.

Ricordando gli episodi lipotimici pregressi (origine della chiamata al xxxxxxxxxxxxxx) e dei riportati “capogiri” ancora presso il reparto di xxxxxxxxxxxxxx, viene dimostrata con ragionevole accuratezza l’eziologia diversa dei segni e sintomi descritti, come peraltro direttamente identificato dal dr. xxxxxxxxxxxxxx ed esaustivamente argomentato dal dr xxxxxxxxxxxxxx.

Pertanto NON si rileva responsabilità omissiva in merito a quanto contestato.

In fede, scienza e coscienza

Infermiere Legale e Forense